실손의료보험 가입시 반드시 알아야 할 유의사항 – 1편

실손의료보험, 의료실비보험, 실비보험 가입시 금융감독원에서도발표한

반드시 알아야하는 10가지 유의사항에 대해서 알아보겠습니다.

1.실손의료보험 가입 전 반드시 중복가입 여부를 확인해야 합니다.

실손의료보험은 실제 발생한 의료비를 한도로 보상하는 것이 원칙이므로

두 개 이상의 실손의료보험을 가입하여도 여러 보험사가 보장한도 내에서

보험금을 나누어 지급한 비례보상입니다.

또한, 단체 실손의료보험과 개인 실손의료보험을 중복 가입한 경우에도 비례보상 합니다.

따라서 실손의료보험 가입 전에 이미 다른 실손의료보험에 가입되어 있는지

여부를 반드시 확인할 필요가 있겠습니다.

어느회사에 가입을 했는지 기억이 나지 않는다면

생명보험협회, 손해보험협회 및 보험개발원 홈페이지에서 실손의료보험 가입내역을 확인하실 수 있습니다.

물론 가입을 하고자 하는 보험회사에서도 개인정보 동의를 구하고 조회해드리고 있으니

상담사에게 요청하셔도 됩니다.

보험사는 보험모집시 중복 가입 여부를 사전에 확인토록 규정되어 있으므로

보험설계사 등을 통해 중복가입 여부를 꼭 확인받고 난 후 가입하시기 바랍니다.

2. 약관상 보상하지 않는 사항을 꼭 확인하세요

(외모개선 목적 성형수술비, 간병비, 진단서 발급비용 등)

실손의료보험은 입원 또는 통원을 통해 치료를 받았을 때 본인이 지출한 의료비를 보상하는 보험입니다.

따라서 치료 목적이 아니거나 과잉 진료에 해당하는 내용 등 일부 항목 등에 대해서는

보상하지 않는 사항으로 규정하고 있으므로

보험약관 및 상품설명서를 꼼꼼하게 확인할 필요가 있겠습니다.

대표적으로 알아두시면 도움이 되는 보상여부는 다음과 같습니다.

구 분	보 장 여 부	비 고
한방․치과 치료비	△	한방․치과 치료는 급여 본인부담분에 한해 보상
자동차보험(산재보험)에서 보상받는 의료비 (※ 본인부담의료비 제외)	X	자동차보험(산재보험)과의 중복보상이므로 보상하지 않음
해외 소재 의료기관에서 발생한의료비	X	단, 귀국하여 국내 치료시 보상
임신, 출산, 산후기로 발생한 의료비	X	임신, 출산, 산후기(표준질병사인분류코드 O00～O99)로 발생한 의료비는 보상하지 않음
노화현상으로 인한 탈모	X	치료 목적으로 보지 않아 보상하지 않음
외모 개선 목적의 성형수술비	X	치료 목적으로 보지 않아 보상하지 않음
치매	O	정신과질환은 치매(표준질병사인분류코드 F00～F03)만 보상
정신과질환(치매 제외)	X
치질	△	직장 또는 항문질환(표준질병사인분류코드 I84, K60～K62)은 급여 본인부담분에 한해 보상
간병비	X	간병인에게 별도 지출한 비용은 보상하지 않음
진단서 발급비용	X	진료와 무관한 제비용으로 보상하지 않음
구급차 이동비용	X	진료와 무관한 제비용으로 보상하지 않음

보상여부 : ○(보상), △(일부 보장), X(보상하지 않음)

실제 보상여부는 구체적인 사실관계에 따라 달라질 수 있음

3. 보상항목을 꼼꼼히 따져서 청구하세요.

< 해외에서 발생한 상해 또는 질병 >

해외 소재 병원에서 발생한 의료비는 보상하지 않습니다.

다만, 해외에서 발생한 상해 또는 질병이더라도 국내로 귀국하여 치료를 받은 경우에는 보상 가능합니다.

< 의사 처방을 받아 구입한 일반의약품 >

의사 처방 없이 구입한 일반의약품(마데카솔, 파스, 무좀약 등)은 보상하지 않으나,

치료 목적으로 의사 처방을 받아 구입하였다면 보상 가능합니다.

다만, 의사 처방이 있는 경우에도 미용 목적 등 약관 상 보상하지 않는 사항에 해당할 경우

보상되지 않을 수 있음에 유의하세요.

< 검사비용 >

의사의 임상적 소견과 관련 없는 검사비용은 보상하지 않으나,

치료 목적상 임상적 소견을 받아 검사한 비용은 보상 가능합니다.

(예: 동네 병원에서 녹내장 의심소견을 받아 대학 병원에서 정밀 검진을 받은 경우 등)

※ 단, 상기 보상여부는 해당 약관 및 구체적인 사실관계에 따라 달라질 수 있습니다.

4. 고령자의 경우 노후실손의료보험으로 가입 가능합니다.

일반저인 실손의료보험은 최대 가입연령이 65세～70세로 제한(회사별 상이)되어 있지만

이 연령이 넘어가는 고령자의 경우 실손의료보험 가입이 보험사별로 제한되거나 불가능할 수 있습니다.

2014년 8월 가입연령을 최대 75세～80세(회사별 상이)까지로 확대한 노후실손의료보험이 출시되었으므로

고령자의 경우 노후실손의료보험 가입을 고려할 수 있습니다.

5. 생․손보협회 홈페이지에서도 회사별 보험료 비교가 가능합니다

실손의료보험은 표준화 되어 보장내용은 동일하나

회사별 위험관리능력 등에 따라 보험료는 차이가 발생할 수 있으므로

가입자는 회사별 보험료 수준을 꼼꼼하게 비교한 후 자신에게 적합한 보험사의 상품을 선택하여 가입할 필요가 있습니다.

현재 보험료 수준이 저렴해도 손해율이 높을 경우 향후 보험료 인상요인으로 작용할 수 있으므로

보험료 수준과 더불어 보험사의 손해율도 고려해야합니다.

가입자는 생명보험협회 및 손해보험협회 홈페이지 공시실에서

회사별 보험료 수준, 인상률 및 손해율을 자세하게 비교할 수 있습니다.

실손의료보험 보험료 비교공시 사이트 찾아가는 방법

<생명보험협회> pub.insure.or.kr

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<손해보험협회> kpub.knia.or.kr

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